2.2.2

Reconstrucción mayor del párpado inferior (> 50%)

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

El tumor maligno palpebral más frecuente es el epitelioma basocelular nodular localizado en el párpado inferior. Cuando este tumor ocupa más de un 50% se debe al diagnóstico erróneo de un forma maligna confundida con una formación benigna o por no detectar la recurrencia de un epitelioma basocelular ya tratado.Si el defecto tiene una extensión horizontal mayor de un 50% del párpado (ver tambien reconstrucción p. inferior <50%), no será posible cerrarlo por transposición y habrá que reconstruir las dos lamelas del párpado. Hay dos formas de reconstrucción dependiente de la extensión vertical, si el defecto tiene una extensión vertical de hasta un tercio podemos usar un colgajo de la lamela posterior del mismo párpado si la extensión vertical es mayor de un tercio se puede usar un colgajo de la lamela posterior del párpado superior.

Abstract

The most common tumor of the lower lid is the basal cell carcinoma (epitelioma basocelular nodular). If this tumor occupies horizontally more than 50% (see 2.2.1 Reconstrucción p. inferior <50%) it might have been misdiagnosed anteriorly as a benign lesion or have recurred after an incomplete excision. If the defect occupies more than 50% of the lid, it will be necessary to reconstruct separately the anterior and the posterior lamela. There are two techniques for different vertical extensions of the defect. If the vertical extension is not more than one third, the rest of the posterior lamella of the lower lid can be transposed upwards. If the vertical extension is more than one third, a flap of the posterior lamela of the upper lid can be used to reconstruct the posterior lamela of the lower lid.

Fig. 1: El defecto del párpado inferior ocupa horizontalmente más de la mitad y verticalmente un tercio. Se puede reconstruir con un colgajo de la lamela posterior del mismo párpado.	Fig. 2: El defecto ocupa verticalmente un tercio del párpado inferior. Se puede reconstruir con un colgajo de la lamela posterior del mismo párpado que se transpone hasta el nuevo margen palpebral.

Defectos del párpado inferior con extensión vertical de hasta un tercio

Si la extensión vertical del defecto no es mayor de un tercio, podemos reconstruir la lamela posterior por transposición de los dos tercios de la lamela posterior que han quedado intactos en el fórnix (fondo del saco conjuntival). Para poder elevar este resto de la lamela posterior hay que movilizarlo, siempre hay que abrir el septo orbitario para separar las lamelas, la conjuntiva se puede dilatar fácilmente pero la capa fibrosa de los retractores necesitará una incisión horizontal para desconectarla y relajarla, después de haber movilizado la lamela posterior hay que fijarla en el nivel del nuevo margen palpebral.

Fig. 3: La lamela posterior se puede movilizar hacia arriba después de abrir el septo orbitario.	Fig. 4: Con una incisión horizontal se desconecta la capa fibrosa de los retractores para poder elevar todavía más la lamela posterior.

 

Fig. 5: Fijación de la lamela posterior en el nivel del margen palpebral entre el resto del párpado y el periostio.	Fig. 6: Elevación de una tira de músculo orbicular para aumentar el espesor del margen palpebral.

Defectos entre el 40 % y 50 % del párpado inferior

Estos defectos no se pueden operar por transposición de los restos del párpado. Se debe reconstruir las dos lamelas por separado. Solemos reconstruir primero la lamela posterior como lamela de soporte y a continuación la lamela anterior con un transplante o un colgajo. Una de las dos lamelas tiene que mantener el alimento vascular para nutrir a la otra lamela que se puede transplantar libremente encima. La lamela posterior del párpado inferior está compuesta de la conjuntiva y de la capa de los retractores que se pueden elevar hasta el nivel del margen palpebral.

Fig. 7: Las capas más importantes de soporte del párpado (lamela posterior y músculo orbicular) han sido reconstruidas, solo falta la piel.	Fig. 8: La piel se ha transplantado como injerto desde el párpado superior donde había un exceso de piel.

 

Defectos del párpado inferior con extensión vertical de más de un tercio

Si la extensión vertical del defecto es mayor de un tercio solo podemos reconstruir parcialmente la lamela posterior por la transposición del resto de la lamela posterior que ha quedado intacto en el fórnix (fondo del saco conjuntival). La superficie que falta entre la lamela posterior del párpado inferior ya elevada y el nuevo margen palpebral se puede obtener como colgajo de la lamela posterior del párpado superior.

Fig. 9: Defecto entero del párpado inferior.	Fig. 10: Según las reglas de la reconstrucción no podemos sacrificar zonas más complejas, como la zona central precorneal del párpado superior para reconstruir zonas menos complejas, como el párpado inferior.

 

 

Fig. 11: Se ha formado un colgajo de la lamela posterior del párpado superior que se transpone hacia abajo para reconstruir el fórnix (fondo de saco) del párpado inferior. No se ha incluido el tarso (de la más compleja zona III).	Fig. 12: El colgajo del párpado superior se conecta al fondo de saco del párpado inferior. Así se ha formado una lamela posterior contínua que cubre el ojo entero.

 

Fig. 13: Se forma una tira del músculo orbicular del margen orbitario y se transpone en una posición más alta para aumentar el volumen del parpado reconstruido.	Fig. 14: La tira del músculo orbicular se fija en la zona del futuro margen palpebral.

 

Fig. 13: Se ha cubierto el defecto con un injerto de piel.	Fig. 14: Aspecto postoperatorio del párpado inferior reconstruido.